Für die Therapie der Agoraphobie wurden zwischenzeitlich verschiedene manualisierte Therapieansätze entwickelt. Als besonders wirksam hat sich dabei die Kognitiv-behaviorale Therapie (“”Verhaltenstherapie”) erwiesen (vgl. u.a. Chambless 1993, Clum 1993, Furukawa 2006, Stewart 2009). Ziel ist es, die Ängste abzubauen und die Selbstwirksamkeit der Betroffenen wieder zu steigern. Als ein wichtiges Therapieverfahren in der Behandlung der Agoraphobie hat sich die so genannte Expositionstherapie durchgesetzt.

In der Behandlung der Agoraphobie ist es dabei sehr wichtig zu beachten, dass die Angst der Betroffenen zumeist gar nicht alleine auf ein bestimmtes Objekt bzw. eine bestimmte Situation(„Kaufhaus”, „Platz”) bezogen ist. Dies erklärt den großen Unterschied der Agoraphobie zu den spezifischen Phobien, wie z.B. der Angst vor Spinnen, bei denen häufig eine eng objekt- oder situationsbezogene Angst besteht. In der Agoraphobie besteht zwar vordergründig auch eine Angst „vor dem Kaufhaus...” oder „vor dem Platz...”, das wirkliche Geschehen ist aber zumeist viel komplexer. Bei den meisten Betroffenen besteht neben der vordergründigen Angst vor dem Verlassen des Hauses eine viel schwerwiegendere Angst vor dem Alleinsein oder vor Hilflosigkeit. Diese tiefer liegenden Ängste verursachen zumeist den wirklichen Leidensdruck der Betroffenen. Die Agoraphobie wird in Anlehnung an J. Bowlby deswegen auch als eine sogenannte Pseudophobie bezeichnet. Für die Therapie ist deswegen vorrangig, nicht nur die „oberflächlichen” Ängste zu behandeln, sondern auch die dahinter stehenden Sorgen und Befürchtungen der Betroffenen adäquat zu beachten.

Gegebenenfalls kann es vorübergehend notwendig sein, dass die Betroffenen Medikamente gegen ihre Ängste einnehmen. Diese sollten jedoch eher unterstützend eingesetzt werden und eine Psychotherapie nicht ersetzen.

Kognitiv-behaviorale Therapie („Kognitive Verhaltenstherapie“)

Psychoedukation

Zu Beginn der Behandlung ist es wichtig, dass die Betroffenen zusammen mit ihren Therapeutinnen bzw. Therapeuten ein adäquates Krankheitsmodell entwickeln. Das Krankheitsmodell soll den Betroffenen erklären, welche Gedanken und Verhaltensweisen ihre Ängste aufrecht erhalten oder verstärken können und welche Behandlungsmöglichkeiten es gibt.

Expositionstherapie

Die Expositionstherapie, auch Konfrontationstherapie genannt, ist eine sehr wirksame Behandlungsmethode in der Therapie der Agoraphobie. Die Betroffenen erarbeiten bei dieser Behandlungsmethode zunächst zusammen mit ihren Therapeuten, welche Situationen die Ängste auslösen und welches Vermeidungsverhalten eventuell eingesetzt wird. Nach einer ausführlichen Vorbereitungsphase, in der z.B. Übungen wie die Hyperventilation durchgeführt werden, können die Betroffenen in den Expositionen - unterstützt durch ihre Therapeuten - lernen, wie sie die angstbesetzten Situationen wieder aufsuchen können. Im weiteren Verlauf erlernen die Betroffenen, wie sie auch eigenständig ohne Begleitung des Therapeuten Expositionen wirksam durchführen können. Hierdurch können sie ihre Selbstwirksamkeit wieder erheblich verbessern und ihr Selbstwertgefühl wesentlich steigern.

Im Vergleich zur reinen Gesprächstherapie ist die Expositionstherapie ein wirksameres, jedoch auch sehr aufwendiges Therapieverfahren, das möglichst nur von Therapeuten mit großen Erfahrungen in der Angsttherapie eingesetzt werden sollte.

Mehr zum Thema Expositionstherapie finden Sie hier.

Kognitives Umstrukturieren

Neben der Expositionstherapie ist es wichtig, dass die Betroffenen Strategien zum Unterbrechen ihrer belastenden Gedanken kennen lernen und erfahren, wie sie diese Gedanken in hilfreiche Kognitionen verändern können. Hierzu gibt es verschiedene Techniken, wie z.B. das sogenannte kognitive Umstrukturieren, die im Rahmen der Therapie erarbeitet werden können.

Daneben ist es wichtig, in der Therapie nach Auslösern und aufrechterhaltenden Bedingungen für die Ängste zu suchen und alternative Bewältigungsstrategien für belastende, angstbesetzte Situationen zu finden.

Pharmakotherapie

Die Agoraphobie kann ergänzend mit Medikamenten, insbesondere mit Antidepressiva (z.B. Trizyklischen Antidepressiva oder Selektiven Serotin-Wiederaufnahmenhemmern) behandelt werden.

Furukawa et al. fanden in einer Metanalyse für die Behandlung der akuten Krankheitsphase eine insgesamt leicht erhöhte Wirksamkeit der Kombinationsbehandlung mit Psychotherapie und Antidepressiva vor der alleinigen Behandlung mit Psychotherapie, bei jedoch vermehrten Therapieabbrüchen unter der Kombinationsbehandlung aufgrund der Medikamenten-Nebenwirkungen. Für die Erhaltungstherapie zeigten sich ähnlich gute Ergebnisse für die Kombinationsbehandlung sowie die Psychotherapie alleine (vgl. Furukawa 2006, Furukawa 2007).

Trizyklische Antidepressiva

Das trizyklische Antidepressivum Imipramin, dem 1962 als erstem Medikament die Wirksamkeit bei Panikattacken nachgewiesen wurde, wird auch weiterhin in der Behandlung der Panikstörung bzw. der Agoraphobie mit Panikstörung eingesetzt. Die Patienten sollten unbedingt vor Behandlungsbeginn darüber informiert werden, dass die Wirkung des Imipramins erst nach ca. 2 bis 6 Wochen einsetzt, da sonst vorzeitige Therapieabbrüche drohen. Da Imipramin insbesondere zu Behandlungsbeginn unerwünschte Wirkungen wie Unruhe, Ängste, Schlafstörungen etc. hervorrufen kann, sollte die Medikation einschleichend erfolgen. Empfohlen wird z.B. ein Beginn mit einer Tagesdosis von 10mg und dann Steigerung in 10- oder 25mg-Schritten bis auf eine Dosis von ca. 100-150mg/d. Als weitere Nebenwirkungen können anticholinerge Symptome wie Mundtrockenheit, Schwindel, Obstipation oder Miktionsstörungen auftreten.

Auch das Absetzen des Imipramins sollte schrittweise über mehrere Wochen erfolgen um mögliche Absetzsymptome zu vermeiden. Die Behandlungsdauer sollte je nach Verträglichkeit und Symptomatik mindestens ein halbes bis eineinhalb Jahre betragen um Rückfälle durch zu frühes Absetzen zu vermeiden.

Das trizyklische Antidepressivum Clomipramin kann alternativ zur Behandlung der Panikstörung eingesetzt werden.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Als Alternative zur Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum können auch bestimmte Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (z.B. Paroxetin, Citalopram, Escitalopram) eingesetzt werden. Da letztere insgesamt weniger Nebenwirkungen zeigen als die Trizyklika besteht häufig eine bessere Compliance in der Medikamenteneinnahme. Dabei muss jedoch beachtet werden, dass die SSRI insbesondere zu Behandlungsbeginn auch Unruhe und Erregungszustände hervorrufen können, weswegen eine einschleichende Dosierung erfolgen sollte.

Benzodiazepine

Viele Patienten erhalten zu Beginn ihrer Erkrankung zunächst Benzodiazepine „zur Beruhigung“ verschrieben. Benzodiazepine bewirken zwar in der einzelnen Panikattacke eine kurzfristige Besserung, langfristig bestehen jedoch diverse Probleme wie Gewöhnungs- und Abhängigkeitseffekte. Die Studienlage bezüglich der langfristigen Therapieffekte einer Behandlung mit Benzodiazepinen ist noch unzureichend (vgl. Watanabe 2007).

Viele Patienten entwickeln aufgrund der schnellen Wirkung der Benzodiazepine im Verlauf eine psychische Abhängigkeit und trauen sich nur noch aus dem Haus, wenn sie „ihre Tablette“ dabei haben. Dies läuft jedoch den psychotherapeutischen Ansätzen, welche die Selbstwirksamkeit der Patienten steigern wollen, konträr. Der Einsatz von Benzodiazepinen sollte deswegen möglichst vermieden werden oder - wenn überhaupt - möglichst nur wenige Wochen andauern.

Fachbücher zum Thema Agoraphobie

Ratgeber für Patienten

Literatur (Agoraphobie: Therapie)

Chambless DL, Gillis MM (1993). Cognitive therapy of anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61(2): 248-260. Abstract >>

Clum GA, Surls R (1993). A meta-analysis of treatments for panic disorder. J Consult Clin Psychol 61(2): 317-326. Abstract >>

Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R (2006). Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review. Br J Psychiatry 188: 305-312. Zum Artikel (Volltext) >>

Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R (2007). Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev 24(1): CD004364. Abstract >>

Stewart RE, Chambless DL (2009). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders in clinical practice: A meta-analysis of effectiveness studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology 77: 595-606. Abstract >>

Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA (2007). Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy alone for panic disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 7: 18. Zum Artikel (Volltext) >>

Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA (2009). Combined psychotherapy plus benzodiazepines for panic disorder. Cochrane Database Syst Rev 21(1): CD005335. Abstract >>

Das vollständige Literaturverzeichnis finden Sie unter Agoraphobie: Literatur.

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