In der psychoanalytischen Theorie liegt den Zwangserkrankungen ein Konflikt in der analen Phase zugrunde. In dieser Phase (ca. 2.-3. Lebensjahr) strebt das Kind nach Autonomie, wodurch es in Konflikte mit den Eltern geraten kann. Wenn die Autonomiebestrebungen des Kindes kontinuierlich eingeschränkt oder durch „Liebesentzug“ bestraft werden, kann dies nach der psychoanalytischen Lehrmeinung bei den Betroffenen zu einem sehr strengen und übermoralischen Über-Ich führen. Hieraus kann sich bei den Betroffenen im Verlauf ein sogenannter Abhängigkeit versus Autonomie-Konflikt entwickeln. Aufkommende sexuelle oder aggressive Triebimpulse werden von dem strengen Über-Ich verurteilt, so dass das Ich seine Rolle als Vermittler zwischen Über-Ich und Es nicht mehr adäquat erfüllen kann. Als Folge entsteht als neurotische Problemlösung die Zwangssymptomatik, bei der die Triebimpulse durch die Zwangsrituale neutralisiert werden.

Typische Abwehrmechanismen der Betroffenen sind z.B. Affektisolierung, Intellektualisierung, Rationalisierung, Ungeschehenmachen und Reaktionsbildung.

Kognitive und behaviorale Modelle

Zwei-Faktoren-Theorie nach Mowrer

Das Zwei-Faktoren-Theorie wurde 1947 von dem US-amerikanischen Psychologen Orval Hobart Mowrer aufgestellt, um die Entstehung und Aufrechterhaltung von Angststörungen zu beschreiben. Mowrer postuliert, dass Mechanismen der klassischen Konditionierung zur Entstehung der Angstsymptomatik beitragen, während Faktoren der operanten Konditionierung für die Aufrechterhaltung der Angststörung verantwortlich sind. Die von Mowrer beschriebenen Effekte der klassischen Konditionierung können auch bei Zwangserkrankungen auftreten, wobei es jedoch viele Betroffene gibt, bei denen andere Mechanismen zur Entstehung der Störung beigetragen haben. Demgegenüber bilden die von Mowrer postulierten Faktoren der operanten Konditionierung ein gutes Erklärungsmodell für das Vermeidungsverhaltens bei Zwangsstörungen, in dem sich viele Betroffene mit ihren eigenen Erfahrungen wieder finden.

Kognitives Modell nach Paul Salkovskis

Jeder Mensch hat immer wieder auch sich aufdrängende Gedanken, so genannte Normal Obsessions. Aus diesen Gedanken entsteht normalerweise keine Zwangstörung, da sie keine Ängste auslösen und deswegen auch keine Neutralisierung erforderlich machen. Der gesunde Umgang mit diesen Gedanken besteht darin, die Gedanken nicht zu bewerten sondern sie zu ignorieren („Internale Löschung“). Die Zwangserkrankten erleben ihre Gedanken jedoch häufig als sehr bedrohlich oder angstauslösend. Diese emotionale („affektive“) Bewertung der aufdrängenden Gedanken kann dazu führen, dass die Betroffenen in den Druck geraten, ihre Gedanken durch die Zwänge zu „neutralisieren“. Da diese „Neutralisierung“ der Gedanken zumindest kurzfristig eine Reduktion der Anspannung bringt, kann sich hieraus ein „Lerneffekt“ entwickeln, der schließlich in eine Zwangsstörung münden kann.

Diesen Zusammenhang beschreibt Paul Salkovskis in seinem Kognitiven Modell der Zwangsstörung wie folgt:

Ein Betroffener wird mit einer zwangsauslösenden Situation (äußere Situation oder innere Situation, z.B. Erinnerung) konfrontiert. Dabei drängt sich ihm ein Gedanke auf (z.B. „Ich könnte den Radfahrer angefahren haben...!“, „Meiner Familie könnte etwas zugestoßen sein...!“, „Ich könnte meiner Frau etwas antun...!“).
Bewusst oder unbewusst führt der Betroffene eine Bewertung dieses Gedanken als „katastrophal“, „moralisch verwerflich“, „unerträglich“ o.ä. durch.
Aus dieser Bewertung heraus entwickelt der Betroffene belastende emotionale Reaktionen wie z.B. Angst, Anspannung und/oder Unruhe.
Hieraus entsteht ein Drang, die belastenden Gefühle und Gedanken zu Neutralisieren, um sich wieder von ihnen zu befreien.
Der Betroffene führt eine Zwangshandlung oder ein Gedankenritual durch. Hierdurch erreicht er für einen kurzen Moment eine Reduktion der Anspannung.

Da die Betroffenen durch die Ausführung ihres Zwangsrituals eine (kurzfristige) Erleichterung ihrer Angst oder Unruhe erreichen, werden die Zwänge zunächst (unbewusst) als eine „hilfreiche“ Strategie im Umgang mit den Sorgen und Befürchtungen erlebt. Die Zwänge verlieren diese Funktion aber im Verlauf, wodurch eine Art Suchteffekt entstehen kann. Die Betroffenen müssen dann „immer mehr“ desselben Zwanges durchführen, also zum Beispiel immer länger und komplizierter Händewaschen oder immer kompliziertere neue Zwänge entwickeln.

Dysfunktionale Kognitionen

Ein großer Einfluss an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung wird den sogenannten Dysfunktionalen Kognitionen zugeschrieben. Dabei können verschiedene so genannte Denkfallen unterschieden werden, z.B.:

Konsequenzen der eigenen Handlungen überschätzen: Die Betroffene überschätzen die Konsequenzen ihrer Handlungen, z.B. „Wenn ich den Herd anlasse, wird das Haus abbrennen!“ (bzw. „...werde ich katastrophales Unheil über mich und meine Familie bringen!“).
Eintreffenswahrscheinlichkeit von Ereignissen überschätzen: Die Betroffene überschätzen die Wahrscheinlichkeit, mit der ein befürchtetes Ereignis eintrifft, z.B. „Wenn ich die Tür nicht abschließe, wird das Haus ausgeraubt!“.
Eigene Verantwortung überschätzen: Die Betroffene überschätzen ihre eigene Verantwortung für bestimmte Konsequenzen, z.B. „Wenn ich die Türklinke nicht abgewischt habe, bin ich dafür verantwortlich, wenn sich jemand anders daran infiziert!“.
Bedeutung der Zwangsgedanken überschätzen: Die Betroffenen überschätzten die Bedeutung, die ihre Zwangsgedanken haben, z.B. „Wenn ich nur an ... denke, wird ... passieren!“.
Nach Sicherheit oder Kontrolle streben: Die Betroffenen versuchen, eine „100%ige“ Absicherung bzw. Kontrolle zu erreichen, z.B. „Wenn ich die Bücher sortiert habe, kann ich die Prüfung bestehen!“).
Magische Verknüpfungen erstellen: Die Betroffenen entwickeln magische Verknüpfungen wie z.B. „Wenn ich den Zaunpfahl angefasst habe, wird meiner Frau nichts passieren!“.

Neurobiologische Modelle

Neuroanatomische Modelle

In den neuroanatomischen Modellen der Zwangsstörung wird eine Störung im frontoorbitalen Kortex postuliert. Dabei wird eine Überaktivität des orbitofrontalen Kortex und/oder eine gestörte modulatorische Funktion des Nucleus caudatus vermutet. Diese Vermutung wird durch die Beobachtung gestützt, dass neurologische Erkrankungen, die mit einer Schädigung der Basalganglien einhergehen (z.B. Chorea minor, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom), bei den Betroffenen zum Auftreten von Zwangssymptomen führen können.

Serotonin-Hypothese

Aufgrund von Wirksamkeitsuntersuchungen bei verschiedenen Medikamenten wurde die Hypothese aufgestellt, dass die Serotonin-Wiederaufnahmehemmung (z.B. durch SSRI oder Clomipramin) eine Besserung der Zwangssymptomatik bewirken kann. Auch Substanzen wie der 5-HT1A-Partialagonist Buspiron scheinen die Zwangssymptomatik positiv zu beeinflussen. Die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung scheint demgegenüber keinen relevante Einfluss auf die Zwangsstörung zu haben.